Intakeformulier reizigersvaccinatie

Naam(*)

Ongeldige invoer

Voorletters(*)

Ongeldige invoer

Geslacht(*)

manvrouw

Ongeldige invoer

Geboortedatum(*)

Ongeldige invoer

Adres(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Telefoon

Ongeldige invoer

Mobiel

Ongeldige invoer

Email(*)

Ongeldige invoer

Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt naar een risicogebied?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Datum laatste reis

Ongeldige invoer

Naar welke landen?

Ongeldige invoer

Heeft u toen problemen m.b.t. uw gezondheid ondervonden?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Aard van de klachten

Ongeldige invoer

Reisgegevens

Vertrekdatum(*)

Ongeldige invoer

Totale verblijfsduur in dagen(*)

Ongeldige invoer

Verblijfs- omstandigheden(*)

HotelAappartementLodgeBoot

Ongeldige invoer

Vul in welke landen en gebieden u achtereenvolgens bezoekt en geef per gebied/regio de verblijfsduur aan. Zo uitgebreid mogelijk aangeven.

Land(*)

Ongeldige invoer

Gebied(*)

Ongeldige invoer

Van(*)

Ongeldige invoer

Tot(*)

Ongeldige invoer

Aantal dagen(*)

Ongeldige invoer

Land

Ongeldige invoer

Gebied

Ongeldige invoer

Van

Ongeldige invoer

Tot

Ongeldige invoer

Aantal dagen

Ongeldige invoer

Land

Ongeldige invoer

Gebied

Ongeldige invoer

Van

Ongeldige invoer

Tot

Ongeldige invoer

Aantal dagen

Ongeldige invoer

Land

Ongeldige invoer

Gebied

Ongeldige invoer

Van

Ongeldige invoer

Tot

Ongeldige invoer

Aantal dagen

Ongeldige invoer

Omschrijving van de reis(*)

Ongeldige invoer

Medische gegevens

Waren er complicaties ten gevolge van eerdere vaccinaties?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Of complicaties bij gebruik malariatabletten?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Lijdt u aan depressie of andere psychische problemen?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Bent u allergisch voor kippeneiwit?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Bent u allergisch voor antibiotica?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Gebruikt u medicijnen?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Welke?

Ongeldige invoer

Gebruikt u de anticonceptiepil?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Staat u onder behandeling/controle van een arts?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Heeft u een harttransplantatie ondergaan?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Heeft u een miltverwijdering ondergaan?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Heeft u maag/darm klachten?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Bent u momenteel zwanger, of is er een zwangerschapswens?(*)

JaNeeNvt

Ongeldige invoer

Heeft u ooit Hepatitis A gehad of is uw bloed hierop onderzocht?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Bestaat de mogelijkheid van seksueel contact met de autochtone bevolking?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Lijdt u aan suikerziekte, nierziekte, psoriasis, epilepsie?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Heeft u de laatste jaren chemokuren of bestralingen gehad?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Zo ja, zijn deze afgerond en wanneer?

Ongeldige invoer

Vaccinatiegegevens

Bent u in het verleden eerder gevaccineerd?(*)

JaNeeWeet ik niet

Ongeldige invoer

DTP

Ongeldige invoer

Hepatitis A (datum 2e vaccinatie)

Ongeldige invoer

Hepatitis B

Ongeldige invoer

Hepatitis A (datum 1e vaccinatie)

Ongeldige invoer

Buiktyphus

Ongeldige invoer

Gele koorts

Ongeldige invoer

Anders, nl

Ongeldige invoer

Opmerkingen / aanvullingen

Ongeldige invoer

Openingstijden praktijk

maandag

08:00 - 17:00

dinsdag

08:00 - 17:00

woensdag

08:00 - 17:00

donderdag

08:00 - 17:00

vrijdag

08:00 - 17:00

zaterdag

gesloten

zondag

gesloten

Op dit moment is de praktijk niet geopend of telefonisch bereikbaar.

Voor spoedeisende hulp, bel 0900-9229 (Doktersdienst Groningen)

Bij levensbedreigende situaties belt u 112

Tijdens vakantie: dr Akkerman, tel. 050-3127315

Praktijknummer 050-3123031

Medicijnlijn 050-3115856

Fax 050-3145764

Spoednummers

Bij spoed overdag bel je 050-5352862

’s Avonds en in de weekenden 0900-9229
(Doktersdienst Groningen)

Intakeformulier reizigersvaccinatie

Openingstijden praktijk

Spoednummers

Inschrijven

Online afspraak maken

Reizigersvaccinatie

Herhaalmedicatie